« Xavier Bertrand, on peut lui reprocher ce qu'on veut, il a quand même considérablement réduit le déficit », claironne Philippe Juvin, responsable santé de l'UMP. De fait, de 11,6 milliards en 2004, date de la réforme Douste-Blazy, le déficit de l'assurance maladie est passé à 8 milliards en 2005, 6 en 2006 et, si le budget était respecté, il ne serait plus que de 3,9 milliards l'an prochain. Une nouvelle qui devrait réjouir tout le monde. Mais, curieusement, au même moment, le Parti socialiste propose à l'inverse d'augmenter les dépenses. « Laisser croire qu'on va faire des économies en rognant sur le secteur social et sanitaire est une erreur », affirme Pascal Terrasse, responsable santé du PS. Légitimement, le contribuable s'interroge. Etre bien soigné est essentiel, mais doit-on pour autant négliger le fameux « trou de la sécu » et transmettre les intérêts du déficit à nos enfants ? Faut-il choisir entre la santé et la dette ?

Le coût de la santé
L'équation ainsi posée n'est peut-être pas exactement la bonne. Première précision : « on ne réduit pas les dépenses, car c'est impossible », reconnaît Philippe Juvin. L'assurance maladie coûte de l'argent, quoi qu'on fasse. Pour 2007, on prévoit un budget incompressible autour de 145 milliards d'euros, qui sera sans nul doute dépassé. « La question qui se pose est plus celle des recettes. Le déficit correspond au fait que les politiques ne se donnent pas les moyens de financer la dépense », explique Pierre Volovitch, chercheur à l'Institut de recherches économiques et sociale (Ires). Et s'il est vrai que la droite, traditionnellement, table plus sur des « économies de gestion » pour éponger le déficit, la gauche, si elle veut réaliser son programme, devra créer des rentrées supplémentaires. Si le PS remporte l'élection, on promet, entre autres, une carte pour les 16-25 ans donnant un accès gratuit à des examens médicaux réguliers, la création de maisons de santé en région et une forte augmentation du personnel médical et paramédical. La hausse est estimée : 3,5% par an en plus, soit une enveloppe de 4 milliards d'euros. Question : avec quel argent ?

CSG…
Réponse : augmenter le personnel médical « est un vecteur de croissance, créateur de richesse », selon Pascal Terrasse. C'était déjà l'idée revendiquée par Dominique Strauss-Kahn lors du premier débat qui opposait les pré-candidats socialistes, le 7 octobre dernier, lorsqu'il assurait que « la dépense de santé est la plus grande promesse de croissance et d'emploi que nous avons pour les quarante ans qui viennent ». Un calcul confirmé par les spécialistes : « Les gens qui vont travailler dans ce secteur vont payer des impôts, des cotisations sociales, ils vont consommer en France, payer de la TVA, donc une partie de l'argent revient à l'Etat ou à la sécurité sociale », admet Pierre Volovitch. Avec un bémol, de taille : « mais ça n'assurera pas l'autofinancement de cette dépense ». Alors comment faire ? En premier lieu, le PS propose de cesser d'exonérer les très grosses entreprises de certaines charges sociales. Mais ça ne suffira toujours pas. Pour financer le reste, la nouvelle est douloureuse pour le contribuable puisque la gauche table sur… une augmentation progressive de la CSG et une augmentation de l'impôt sur le revenu. La pilule est dure à avaler. Surtout qu'avec l'instauration de la progressivité de la CSG en fonction des revenus - avec une franchise sur les bas salaires - les syndicats craignent de voire les salaires les plus aisés fuir la sécu au profit de mutuelles privées.

…ou mutuelle ?
Mais en réalité, à bien y regarder, le programme de la droite ne relève pas non plus de la pancée et n'est pas forcément moins coûteux pour le patient. A coup de mesurettes telles que la feuille maladie à un euro et les frais d'entrée à l'hôpital à 18 euros non remboursés, l'UMP a tendance à faire payer aux ménages leurs dépenses de santé. Et Philippe Juvin reconnaît que l'optique privilégiée par son parti s'accompagne d'un recours croissant à la mutualisation et aux assureurs privés. « Et il est vrai que les travailleurs pauvres n'en ont pas les moyens, concède le responsable UMP, c'est d'ailleurs à la puissance publique de les aider. » Mais sur la nature de l'aide en question, la réflexion est encore en cours d'élaboration… Au milieu des deux grands partis, l'UDF dénonce d'ailleurs l'absence de données comptables sur la part de mutualisation dans les dépenses de santé des Français. Le centre assume sa position médiane, se basant à la fois sur une TVA sociale et une augmentation de la CSG pour couvrir les dépenses et une gestion qui vise l'économie pour alléger les cotisations salariales. Mais pour les spécialistes, toutes ces options passent à côté d'un problème de fond incontournable. Un problème sans doute difficile à aborder, qui plus est en période électorale.

Le sujet qui fâche
« Le sujet qui fâche, c'est celui des revenus des professionnels de la santé », lâche Jean de Kervasdoué, professeur au Conservatoire des Arts et métiers, qui publie chaque année le Carnet de santé de la France (Dunod éditions). « 70% des dépenses de l'Assurance maladie sont consacrées aux revenus des professionnels, renchérit Pierre Volovitch, mais aucune force politique n'a la moindre idée du niveau souhaitable de ces revenus. » Les deux chercheurs ne sont pas forcément d'accord : tandis que l'un met en lumière les hauts revenus du corps médical, l'autre interroge : « pourquoi un cardiologue est-il payé quatre fois plus qu'un généraliste ? » La différence entre le privé et le public est également en débat. Mais ils se rejoignent absolument sur un point : le sujet est trop brûlant pour que les politiques osent y toucher. « On connaît le clivage clientéliste traditionnel : la droite privilégie les médecins libéraux et la gauche, l'hôpital », dénonce Jean de Kervasdoué. Seule l'UDF promet de se saisir du débat : « Les professionnels sont tous en position de revendication : il faut tout mettre à plat. Nous voulons les associer aux décisions et à la gestion pour qu'ils se sentent responsabilisés », explique Jean-Luc Preel. Mais il y a fort à parier que, tant que ce point n'aura pas été abordé, les comptes de l'Assurance maladie resteront tributaires d'à-coups électoraux.

Ce que proposent les partis :

Parti socialiste :
Augmenter le budget de l'assurance maladie de 3,5% par an au minimum, soit une enveloppe de 4 milliards. 1,5 milliard sera dévolu à l'hôpital.
2,5 milliards seront dévolus aux nouvelles mesures :
-Augmenter le nombre de médecins et le personnel médical
-Revaloriser le soin primaire et la rémunération des médecins généralistes
-Incitations financières et fiscales pour les jeunes médecins qui s'installent dans des zones sous-médicalisées. Si ça ne suffit pas, « être plus directif »
-Mise en place de 500 « maisons de santé » en région
-Mise en place d'une carte jeune santé pour permettre aux 16-25 ans de bénéficier d'un accès gratuit à des examens médicaux réguliers

Financement : Instauration de la progressivité de la CSG en fonction des revenus, avec une franchise sur les bas salaires, et abolition des exonérations de cotisations sociales pour les très grosses entreprises.

Union pour un mouvement populaire :
Réduire les dépenses de l'assurance maladie.
-Poursuivre la chasse aux dépenses inutiles et lutter contre les fraudes
-contrôles renforcés des congés maladie
-mise en place de la photo sur les cartes vitales et non renouvellement automatique en cas de perte
-Redéfinir le « panier de soins », autrement dit ne plus rembourser des prestations qui ne relèvent pas du soin de pathologies graves (cosmétiques, soins de confort, etc.)
-Mise en place du Plan démographie médicale pour inciter les médecins à s'implanter dans les zones sous-médicalisées
-Octroyer des libertés tarifaires à tous les médecins, éventuellement en échange de certains engagements comme, par exemple, le fait d'accepter un certain quota de patients sous le régime de la Couverture médicale universelle (CMU).
-Renforcer les aides à l'acquisition d'une complémentaire santé : une partie des primes versées aux assureurs complémentaires sera ainsi rendue déductible de la CSG

Union pour la démocratie française :
Trouver de nouvelles sources de financement de l'assurance maladie :
-Augmentation du taux de la TVA de façon à davantage faire contribuer les produits importés au financement de la sécurité sociale.
-Eventuellement : augmentation de la CSG

Réduire les dépenses:
-Allègement des cotisations salariales pour que le salaire net soit au plus proche du brut.
-Décentralisation de la santé, avec un responsable unique au niveau régional par le biais d'agences de santé auxquelles s'associeraient l'ensemble des professionnels de santé.
-Redéfinition du « panier de soins »
-Transformation de la couverture maladie universelle (CMU) en aide personnalisée inversement proportionnelle aux revenus

Les Verts :
-Abrogation du droit au dépassement d'honoraire pour les médecins
-Abrigation de la franchise de 18 euros pour les frais hospitaliers
-Création de maisons de santé en région
-Instauration de quotas minimaux et maximaux pour l'installation des médecins en région
-Encadrement des laboratoires pharmaceutiques pour fixer le prix des médicaments

La gauche anti-libérale :
-Formation de 40 000 infirmiers et 9000 médecins par an
-Création d'un pôle public du médicament propriétaire des brevets, à même de commercialiser des médicaments issus de ses recherches
-Taxation de 5% sur les ventes des médicaments et sur les budgets publicitaires des laboratoires pharmaceutiques
-Création d'antennes de prévention sanitaire dans les zones sous-médicalisées

Le Front national :
-Instauration d'une TVA sociale mais diminution des cotisations sociales
-Séparation de la branche maladie-accidents du travail des branches chômage et vieillesse afin d'isoler clairement les comptes de l'assurance maladie
-Conservation de l'obligation juridique d'assurance maladie mais instauration du libre choix de l'organisme d'assurance pour les risques les moins graves
-Création d'une caisse spécifique pour les ressortissants étrangers
-Mise en place d'une facturation tenant compte du temps passé et de la compétence demandée au praticien